대부분의 병원은 지난 분기에 무슨 일이 있었는지 알 수 있다. 병상 가동률 78%. 수술실 활용률 71%. 정형외과 서비스 라인의 인건비가 예산보다 2억 원 초과. 데이터는 있다 — Epic, Tableau, Power BI 대시보드 어딘가에. 과거를 보는 것은 더 이상 문제가 아니다.

미래를 계획하는 것도 마찬가지다. CFO 산하 재무팀이 예산 모델을 짰다. 인원 상한이 정해졌다. 수익 목표가 있다. Anaplan이든 Workday든, 아니면 훨씬 더 흔한 경우 정교하게 만든 엑셀 파일이든, 숫자를 만들어내는 도구는 이미 있다.

문제는 그 다음이다.

예산이 42억 원이다. 인원 상한 45명. 매출 목표 61억 원. 이것은 '제약 조건'이다. 그런데 이 제약 조건 안에서, 누군가는 여전히 이런 질문에 답해야 한다: 다음 분기 인력을 실제로 어떻게 배치할 것인가? 교대 구성은 어떻게 할 것인가? 비용을 줄이려고 파트타임 비율을 높이면 진료의 연속성에 영향이 있지는 않은가? 수요가 15% 급증하면 대응할 여력이 있는가, 아니면 그때 가서 급하게 움직이는가?

이것은 데이터의 문제가 아니다. 계획의 문제도 아니다. 결정의 문제다.

그리고 대부분의 병원에서, 이 결정이 내려지는 방식은 놀라울 정도로 비슷하다. 부원장급 임원 서너 명이 회의실에 모인다. 프린트한 엑셀을 놓고 두 시간 동안 토론한다. 그럴듯한 결론이 나온다. 그리고 — 어떤 대안이 검토되었는지, 어떤 가정이 그 선택을 이끌었는지, 상황이 바뀌면 언제 재검토해야 하는지에 대한 기록은 남지 않는다.

이것이 내가 '결정 공백(Decision Gap)'이라고 부르는 것이다.

세 단계 구조

병원이 정보를 행동으로 바꾸는 과정을 세 단계로 나눠보면 구조가 명확해진다.

1단계는 리포팅이다. 전자의무기록(EHR)과 BI 도구가 과거에 무슨 일이 있었는지 보여준다. 미국 의료 IT에 투자된 2000억 달러(약 260조 원) 이상의 대부분이 여기에 있다. 대시보드, 지표, 과거 추세. 이 단계가 답하는 질문은 "무엇이었나?"이다.

2단계는 계획이다. FP&A(재무계획분석) 도구와 예산 프로세스가 앞으로 무엇이 되어야 하는지를 예측한다. 예산, 전망치, 인원 목표, 수익 목표. 이 단계가 답하는 질문은 "무엇이어야 하나?"이다.

3단계는 결정이다. 계획과 제약 조건이 주어졌을 때, 구체적으로 어떤 조치를 취할 것인가? 어떤 트레이드오프를 수용할 것인가? 무엇을 포기하고, 왜 그것이 맞는 선택인가? 이 단계의 산출물은 명확한 트레이드오프가 담긴 시나리오 비교, 문서화된 가정, 그리고 무엇이 선택되고 무엇이 기각되었는지에 대한 감사 가능한 기록이어야 한다.

3단계는 대부분의 병원에 거의 존재하지 않는다. 결정을 내리는 사람들이 무능해서가 아니다. 오히려 대부분 매우 유능하다. 이 단계를 위한 인프라가 없기 때문이다. 1단계와 2단계에는 전용 소프트웨어가 있고, 전담 팀이 있고, 전담 예산이 있다. 3단계에는 회의실이 있다.

이 공백은 비용이 크다

다만, 흔히 측정되는 방식으로는 잘 드러나지 않는다.

직접적인 비용은 비최적 자원배분이다. 인력 배치 결정이 구조화된 시나리오 분석이 아니라 감과 협상에 의해 이루어지면, 결과는 예측 가능하게 불균일하다. 어떤 서비스 라인은 인력이 과잉이고 다른 곳은 허덕인다. 예측 가능했던 초과근무 패턴이 발생한다. 파트타임과 풀타임의 비율은 다음 분기의 수요가 아니라 지난 분기의 역학관계를 반영한다.

숨겨진 비용은 의사결정 속도다. 회의실 프로세스에 몇 주가 걸린다. 결정 자체가 본질적으로 복잡해서가 아니라, 선택지를 평가하기 위한 공유된 프레임워크가 없기 때문이다. CFO는 마진을 생각한다. CMO는 의료 질 지표를 생각한다. COO는 용량을 생각한다. 이 트레이드오프를 명시적으로 만드는 구조화된 방법이 없으면, 대화는 돌고 돈다. 같은 논쟁이 다음 회의에서 다시 반복된다.

구조적 비용은 책임 부재다. 왜 그 결정이 내려졌는지에 대한 기록이 없으면 — 어떤 대안이 검토되었는지, 어떤 가정이 핵심이었는지, 어떤 조건에서 재검토가 필요한지 — 아무도 결과로부터 배울 수 없다. 좋은 결정과 나쁜 결정이 사후적으로 구분이 안 된다. 추론 과정이 문서화된 적이 없기 때문이다.

규제가 강화되고, 자원배분에 대한 정당화 요구가 늘어나는 산업에서, 이것은 단순한 운영 문제가 아니라 거버넌스 문제다.

하버드에서 관찰한 것

나는 하버드에서 박사 연구를 하면서 이 문제의 정책적 측면을 공부했다. 미국 Medicare 청구 데이터를 사용해 병원 폐쇄와 의사-병원 수직통합이 의료 질과 비용에 어떤 영향을 미치는지 분석했다. 반복적으로 발견한 것은, 의료 제공자가 보유한 데이터가 아니라 그들이 직면한 구조적 인센티브와 제약 조건이 결과를 결정한다는 것이었다.

병원이 차선의 결정을 내린 것은 정보가 부족해서가 아니었다. 의사결정 환경 자체가 잘못 설계되어 있었기 때문이었다 — 잘못 정렬된 인센티브, 불명확한 트레이드오프, 그리고 내려진 선택이 주어진 제약 조건 하에서 실제로 방어 가능한 것이었는지 감사할 수 있는 메커니즘의 부재.

같은 패턴이 병원의 일상 운영에서도 나타난다. 데이터는 있다. 계획은 있다. 그런데 의사결정 설계(decision architecture) — 제약 조건을 명시적 트레이드오프가 담긴 순위화된 선택지로 전환하는 구조화된 프로세스 — 가 빠져 있다.

회의론자에게

이에 대한 회의론자의 반응은 "우리는 이미 그렇게 하고 있어요. 그게 경영이잖아요"일 것이다.

부분적으로는 맞는 말이다. 유능한 리더는 직관적으로 트레이드오프를 따지고, 대안을 고려하고, 방어 가능한 판단을 내린다. 문제는 사람들이 결정을 못 내린다는 게 아니다 — 그 과정이 확장 가능하고, 전수 가능하고, 인수인계에서 살아남는 방식으로 외부화되어 있지 않다는 것이다.

ICU 인력 배치를 "그냥 아는" 부원장이 은퇴하면 무엇이 함께 떠나는가? 전부다. 제도적 지식, 멘탈 모델, 암묵적인 트레이드오프 프레임워크 — 어느 것도 기록된 적이 없다. 다음 부원장은 백지 상태에서 시작한다. 과거를 보여주는 대시보드와 미래를 말해주는 예산은 가지고 있지만, 전임자가 실제로 어떻게 결정했는지에 대한 구조화된 기록은 없이.

결정을 정당화해야 할 때도 마찬가지다. 이사회에게. 규제기관에게. 인력 배치 선택이 특정 결과로 이어진 이유를 묻는 보험자에게. "논의해서 합의했습니다"는 감사에 통과할 수 있는 답이 아니다. 그러나 대부분의 병원이 내놓을 수 있는 유일한 답이다. 의사결정 인프라가 그보다 나은 무언가를 생산하지 않기 때문이다.

이 공백은 좁혀지고 있다

단일 기술 때문이 아니라, 병원이 자원배분을 정당화해야 하는 압력이 모든 방향에서 강해지고 있기 때문이다 — 규제 감독, 보험자 요구, 이사회 기대, 인력 부족으로 인해 모든 인력 배치 결정의 무게가 5년 전보다 무거워진 현실.

결정을 잘못 내렸을 때의 비용이 올라가면, 구조화되지 않은 의사결정 프로세스에 대한 용인은 내려간다.

이것을 먼저 해결하는 병원 — 계획 도구와 실행 사이에 진짜 의사결정 레이어를 구축하는 병원 — 은 구조적 우위를 갖게 될 것이다. 더 나은 데이터나 더 나은 계획이 있어서가 아니라, 더 나은 결정을 더 빨리, 이유에 대한 기록과 함께 내리기 때문이다.

그렇지 않은 병원은 계속해서 수십억 원짜리 결정을 기록 없는 회의실에서 내리게 될 것이다.